Koululaisten aamu- ja iltapäivätoiminta hakemus

Keminmaan aamu- ja iltapäivätoimintaan 20____ - 20____

Lapsen yhteystiedot:
Suku- ja etunimi

	Henkilötunnus	
Lähiosoite

Postinumero ja -toimipaikka

	Puhelin kotiin	
Laskutusosoite, jos eri kuin edellä

Koulu

	Luokka-aste syksyllä	

Huoltajien yhteystiedot:
Suku- ja etunimi                                                	Laskun maksaja                                          

	Henkilötunnus	
Sähköpostiosoite	Puhelin päivisin

Suku- ja etunimi                                               	Laskun maksaja  	Henkilötunnus

Sähköpostiosoite
	Puhelin päivisin

Haettava aamu- ja iltapäivätoiminta:
Päivätoimintapaikka
	Mihin toimintapaikkaan lapsenne hakee

 Kirkonmäki                                      Lassila                                   Pölhö    
	
Toiminnan tarve:
Aamutoiminnalle 
oma valinta	Aamutoiminta klo 7.00–10.00 

 1–10 pv/kk on 15€/kk                              yli 10 pv/kk on 30€/kk	

Iltapäivätoiminnalle 
oma valinta	Iltapäivätoiminta klo 11.00–16.45

 1–10 pv/kk on 50€/kk                              yli 10 pv/kk on 100€/kk	

Lisätiedot ryhmän muodostamista varten:
Mahdollinen erityisen tuen tarve, allergiat tai sairaudet

	Erityisopetuspäätös        Kyllä	
                                               Ei	
	
	Aloituspäivä: 

	

Keminmaassa ____.____20___	__________________________________________________
			Huoltajan allekirjoitus ja nimen selvennys
Palautusosoite:
Keminmaan kunta
Sivistyspalvelut		
Kunnantie 3			Lisätietoja:
94400 Keminmaa		puh. 040 835 2530, 040 831 7920
Lapsen parhaaksi